【人民医生网讯】据《中国心血管病报告2018》推算，目前我国的心血管病现患人数2.9亿，其中冠心病1100万。心血管病死亡率高居首位，每5例死亡中就有2例死于心血管病。“人们总是寄希望于先进的医疗技术，而不愿意改变不良的生活方式。这才是心血管事件居高不下的重要原因。”胡大一以心脏支架为例谈到，2008年我国支架植入数量为18万，而到了2018年就增至91万，但这丝毫未降低心血管病死亡率。所以，胡大一始终强调的是，心脏支架仅仅是治疗的开始，而不是治疗的结束。
随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的推广，目前一些县级医院相继成立胸痛中心，也能够开展PCI。但令胡大一比较担忧的是，支架不恰当使用、过度使用，逐渐演变成一个严重的医疗与社会问题。“支架本身是血管疾病治疗的巨大进步，它是一项好技术，但任何好技术都有明确的适应证，用到不需要的患者，就会弊大于利。”胡大一说，对急性心肌梗死而言，支架是救命的最佳措施，时间就是心肌，时间就是生命。只要没有出血情况，支架做得越早，挽救心肌的范围越大，生命获救的机会也就越大。
而对于大多数慢性、稳定性心绞痛患者，PCI目前并不能降低死亡率，只是在改善症状上可能优于单纯的药物治疗。
之所以支架使用存在乱象，胡大一认为，这与现行医疗模式和付费机制有一定关系。“趋利的医疗体制，按支架手术量付费，支架手术越多，医院收入就越多，灰色收入越多，企业盈利就越多，形成了多赢的利益链，只有患者没赢。”
比如，只要以胸痛、胸闷为主诉的患者，到专科或综合医院心内科就诊，大多经历业内所谓“常规”诊疗的“三部曲”：冠状动脉CT—冠状动脉造影—血管狭窄超过70%，即被判为重度冠状动脉狭窄，被建议做支架。如果患者不同意做，常常会被告知，随时有急性心肌梗死或猝死的风险。
“近30多年来，支架已远不仅是一种治疗疾病的工具和手段，已成为医疗逐利最短平快的利益链。”胡大一直言，支架不可能预防心肌梗死或心脏猝死。
目前，冠脉支架主要有三种，分别为裸金属支架、传统药物洗脱支架和生物可降解支架。裸金属支架完全由金属构成，因与血管有较好的相容性，可以在刚刚畅通的病变部位提供长期物理支持，从而防止病变血管再次发生狭窄。但是，裸金属支架也存在一些缺陷，例如再狭窄率比较高，因此药物洗脱支架被引入市场，以进一步降低再狭窄率。药物洗脱支架以金属裸支架作为结构基础，在其上附着抗增生药物，目的是抑制造成再狭窄的平滑肌细胞增生，目前的主流药物是雷帕霉素及其衍生物。在预防再狭窄方面，基本解决了问题，但因药物同时抑制内皮细胞的活性和生长，进而造成支架不能被内皮细胞完全包裹覆盖（即内皮化不良），使植入血管内的支架形成长期的血栓风险。
胡大一认为，雷帕霉素支架既然会伴生这些问题，那么就不应该作为支架首选。如果患者出血风险大，像老年人有房颤需用抗凝药、有溃疡病等，而且病变相对简单，再狭窄风险不大，还不如首选便宜的裸金属支架。“但是，目前全世界只有中国没有裸金属支架，这是行业耻辱。”胡大一言语中夹杂着愤怒。
谈到支架植入后的管理问题，胡大一认为，“一旦放了支架就必须进行后续管理。没有后续管理，仅靠支架的单打独斗，很难降低心血管病的死亡率。”支架植入术后，患者都要进行两联抗血小板聚集（双抗）治疗，而且至少在12个月以上。而即便12个月以后，患者依然要常规地口服抗血小板聚集药物、调脂药物等，以预防冠心病的相关并发症。
不过，在药物洗脱支架领域，业内也在寻求一种既能预防再狭窄，又能促进支架内皮化的“更靠谱”的解决方案。
除了裸金属支架与药物洗脱支架，生物可降解支架最近被医生与患者推崇。而在胡大一看来，目前国内外研究的结果一致显示，现在的可降解支架比药物洗脱支架发生血栓的几率更多、心血管事件更多，不优于甚至不及后者安全有效。
“如果无需支架，再好的支架也以不用为好！”胡大一告诉记者，今年11月16~18日，在费城召开的美国心脏协会（AHA）年度大会上，最引人关注的ISCHEMIA研究结果显示：与不造影、不支架、不搭桥相比，做造影、做支架或搭桥既不能延长寿命，对于多数患者而言也不改善生活质量或心绞痛症状。而造影、支架或搭桥唯一的获益是，对充分药物治疗后仍有明显心绞痛或生活质量下降的患者来说，可能减轻心绞痛症状并改善生活质量。
正如著名的心血管疾病医生Framingham所言，心血管事件与其说是治疗的开始，不如说是医疗的失败。
“很多心肌梗死是可以预防、可以不发生的。”为此，胡大一向记者提出了“五大处方”。一是药物处方。每个冠心病患者一定要个体化用药，适合哪种药、需要多大剂量、需要其他什么药的配合，才能把血压控制好，这要因人而异。
二是运动处方。冠心病患者的运动需要有专业设备，根据他们运动的方式、频率、时间的不同，在专业人员指导下进行，使得运动发挥良药的效果。
三是营养处方。饮食最重要的前提是控制总量，饭吃八分饱，尽量清淡，减少盐摄入，减少脂肪摄入，同时合理搭配，多吃蔬菜、水果。
四是心理处方。“在临床上，一些患者其实不是心脏的事，而是心理上的焦虑、惊恐、抑郁，而很多心脏科医生没有经过心理常识培训，致使患者没有得到合理的治疗。这就需要我们医生在开药物处方的同时开心理处方。”
五是戒烟限酒处方。多数吸烟者未认识到吸烟会引发心脏病，超过70%的吸烟者并不知道吸烟会造成脑卒中。一些已经做了支架、搭桥手术的病人回家后烟照抽、酒照喝，最后只会让情况越来越糟。“如果说支架是买汽车的话，那么上述五大处方就是为心脏服务的4S店。”胡大一说，支架做得再好，只是姑息性的，不能解决根本问题。即便当时保住了生命，后续不进行综合管理的话，依然会悲剧重演。
胡大一，北京大学人民医院心血管研究所所长、欧亚科学院院士、国家重点学科心血管内科负责人、首都医科大学心脏病学系主任、中华医学会心血管病分会主任委员、《中华心血管病杂志》总编辑、《美国医学会杂志》中文版执行总编。（人民医生网—中国先进的医疗医药行业专家服务与学术推广平台，组织基层医院院长培训、基层卫生干部培训、乡镇卫生院培训、社区卫生服务中心培训、共识指南等各类学术推广会议。）
